Великий гайд по болю у нижній частині спини.
ПЕРЕДМОВА.
У цьому гайді 4,8 тисячі слів. Це в 10 разів більше, аніж ви звикли читати у статті. Тож питання назріває саме собою. Яку користь принесе вам це чтиво?
Користь досить очевидна. Ця інформація дозволить вам суттєво заощадити на діагностиці та лікуванні болю у попереку в Україні.
За мету я поставив повно і доступно розкрити тему болю у попереку.
Що таке біль? Звідки він береться? Які стани і хвороби можуть його спричинити? Як у сучасному світі його можна діагностувати і вилікувати?
На ці питання я спробував дати відповідь.
Тут є перелік хвороб зі стислим, але зрозумілим описом того, що ламається та як саме. Тут є найсучасніші рекомендації зі світової практики діагностики та лікування. Тут є алгоритм, як себе вести при болю в спині. А також тут є зауваження до специфіки української діагностики та лікування.
Я хотів би розбити цей текст на частини, але тоді я не встигну опублікувати його до нового року. Тому викладаю як є.
Якщо вас все ще лякає така стіна тексту, то є лайфхак.
У першій частині я описав загальний механізм болю.
У другій частині є описи основних захворювань, станів і причин, котрі цей біль викликають.
У третій, міжнародні рекомендації по діагностиці і лікуванню.
Ви можете обрати лише те, що вас зараз цікавить.
Почнемо.
Отже, біль у нижній частині спини, він же біль у попереку, він же дорсопатія, він же люмбалгія, він же йой в спині встрелило. Імен йому легіон. І як зараз виявиться, не тільки імен. Але суть незмінна. Одного разу у вас заболить поперек, сильно або не дуже. А коли ви захочете того болю позбутись, почнеться канітєль. Про неї і поговоримо.
ЗАМІСТЬ ВСТУПУ
Почну я з найцікавішого. Остеохондроз. Отже, у 1976му році на II всесоюзному з’їзді ортопедів травматологів був досягнутий консенсус….бла-бла-бла. Коротше кажучи, ті ортопеди не додумались ні до чого кращого, як зібрати до купи левову частину проблем хребта і назвати те все остеохондрозом. Дуже зручно. Сто бєд – адін атвєт.
Далі цю тему успішно розвивали при совєтах, звідти вона перекочувала у Китай, і не менш успішно проросла метастазами в нашу систему охорони здоров’я.
В сучасних реаліях, коли ви чуєте слово “остеохондроз хребта” це означає тільки одне “у тебе щось з хребтом, і мені лінь дізнаватись, що саме”.
У МКХ-10 та 11ї версій, остеохондрозу, у його історичному розумінні, немає. Тож, якщо не помиляюсь, зараз у нас офіційно вже не ставлять такий діагноз. А от неофіційно… Спробуйте знайти україномовну чи російськомовну статтю про біль у спині, де не згадувався б остеохондроз. Смішніше за все, що саме ж з нього починається і моя стаття.
Як би там не було, остеохондроз хребта досі рушій комерційної ортопедії. І хоча його поступово витісняють, позиції він здасть не скоро.
Але у чому проблема? Проблема в неуточненному діагнозі, котрий пропонується узагальнено лікувати. А лікування може бути набагато ефективнішим, і СУТТЄВО дешевшим за однієї простої умови – розуміння, що конкретно лікується. Адже під критерії остеохондрозу хребта у тому ж МКХ-10 підпадають приблизно 7 груп і більше 30 конкретних діагнозів.
Здогадайтесь, скільки з таким діагнозом можна лікувати пацієнта? Вірно, аж допоки у пацієнта не закінчяться бабки. Хоча справедливості задля, припускаю, ще лишилась певна кількість лікарів-старовірів, котрі можуть поставити діагноз “остеохондроз” і швиденько його вилікувати лише на власному клінічному досвіді. Але краще на такі винятки не розраховувати.
Висновок передмови простий. Почули слово “остеохондроз” – тікайте.
А тепер, нарешті, перейдемо до чогось більш справжнього.
ЧАСТИНА ПЕРША – ЩО ТАКЕ БІЛЬ?
ЧОМУ БОЛИТЬ?
Щоб орієнтуватись у проблемі болю у попереку, треба розуміти, що ж це таке – біль.
Тут просто, у тілі є різноманітні рецептори. Це нервові клітини-датчики. Їх багато, вони повсюду. У рецепторів є задача, інформувати центральну нервову систему про те, що ж з організмом коїться.
Існує тип нервових клітин – ноцицептори, котрі об’єднуються у цілу ноцицептивну систему. ЇЇ задача передавати наверх сигнал про те, що коїться дещо лихе. Рецептори типу А передають сигнал швидко і точно, рецептори типу С повільно і розмито.
Перший тип потрібен для швидкого реагування, другий переслідує “організаційну” мету.
Конкретика.
Якщо ви вирішите помацати розігріту праску, то спочатку отримаєте сигнал по швидкому каналу, а вже потім по повільному. Від першого ви рефлекторно відсмикнете руку і, швидше за все, експресивно прокоментуєте подію. А вже потім, як до серединного мозку дійде інформація про масштаб ураження по повільному шляху, ви зможете в повній мірі насолодитись усією гаммою больових відчуттів. Хоча насправді ви не будете насолоджуватись, ви будете страждати. І можливо, саме це страждання навчить вас правил безпеки при користуванні праскою.
Підсумок. Біль – це сигнал. Його запускають механічні, температурні чи хімічні подразники.
Тож коли у вас болить поперек, це означає, що щось тисне, нагріває чи хімічно впливає на рецептори у тканинах. І вони повідомляють вам про це у НАЙЗРОЗУМІЛІШІЙ формі. Адже глобально це означає – “ви в халепі. Дійте!”
ТИПИ БОЛЮ.
Коли ви засвоїли попередній пункт, то все інше буде просто.
Загалом виділяють два типи болю в попереку – гострий і хронічний. Десь між ними умовно існує проміжний підгострий біль.
Класифікується нескладно.
Гострий – є лише ви і біль, усе інше сенсу не має.
Підгострий – є ви, біль і інші малоцікаві речі.
Хронічний – є ви, цікаві речі і біль, котрий не дає ними насолодитись. Довго не дає.
Переважно усі ці типи передають больовий сигнал повільним шляхом, тому локалізацізувати біль буває непросто. Якщо простіше боліти буде “десь там”.
Гострий біль вважається короткочасним – від двох днів, до шести тижнів.
Хронічний умовно починається з 12го тижня постійного болю.
Також є дві полярні новини.
Хороша – гострий біль, за певних умов, може пройти самостійно. Погана – хронічний біль самостійно не пройде.
Але у будь якому випадку доведеться йти до лікаря. Без варіантів.
ЧАСТИНА ДРУГА – ПРИЧИНИ БОЛЮ У ПОПЕРЕКУ
ПРИЧИНИ БОЛЮ У ПОПЕРЕКУ
Абсолютна більшість (по різним даним 75-90%) випадків болю у спині мають механічний, скелетно-м’язовий характер і пов’язані з травматизацією.
Тобто кістки, зв’язки, суглоби з їх капсулами, м’язи з сухожилками, фасція з іншими сполучними тканинами, тверда мозкова оболонка чи міжхребцевий диск, повинні тріснути, порватись чи стертись. І як наслідок, запалитись.
Оскільки усі вищезгадані структури підключені до нервової системи, то ви обов’язково дізнаєтесь про таку травму. Мабуть вже здогадались яким чином?
При чому це не обов’язково повинне бути раптове травматичне ушкодження, як у спортзалі, наприклад. Значна частина таких травм має “стресовий” характер. Тобто регулярне мікротравмування не фізіологічними положеннями і не адекватним навантаженням.
Тобто, якщо ви по 8 годин на день сидите за ноутбуком зкрючившись у три погибелі чи тягаєте важке з місця на місце у якийсь похабний спосіб, і нічим таку активність не компенсуєте – чекайте на неприємний дзвіночок.
При чому сидіти 8 годин за ноутбуком, а у суботу увірватись на цілий день до спортзалу нічим не краще. Деколи навіть гірше. Weekend warriors на заході – суттєва стаття витрат для страхових компаній і роботодавців.
Тепер трішечки подробиць про те, що саме може трапитись з людським попереком.
МЕХАНІЧНІ ПРИЧИНИ.
РОЗТЯГНЕННЯ, ДЕФОРМАЦІЇ І СПАЗМИ.
Тупо перевищення порогу еластичності структури – м’яза, зв’язки, сухожилля, фасції, чи навіть суглобової сумки. Якщо на цьому не зупинитись структура рветься, частково чи повністю.
Спазм, у нормі – це аварійне скорочення м’яза у відповідь на перерозтягнення. При цьому стискаються нервові закінчення і рецептори бомбардують систему больовими сигналами.
При сприятливих обставинах м’яз з часом розслабиться і біль мине. При несприятливих біль посилить спазмування м’язу і замкне порочне коло “спазм-біль-спазм”.
Сюди ж відноситься концепція тригерних точок. Якщо коротко, то це сильний спазм на маленькій ділянці м’язу. Вважається, що ці точки можуть провокувати віддзеркалений біль у іншій ділянці м’язу. Ідея прикольна, але дещо суперечлива.
ТРАВМАТИЧНІ УШКОДЖЕННЯ.
Все те, що описано вище, але в швидких, аварійних умовах. Наприклад, при падінні.
Знову зауважу, що вищезгадані проблеми є, здебільшого, основними причинами болю у нижній частині спини. Вони максимально неприємні, але безпечні, та не складні у лікуванні.
Тепер дещо складніше.
ДЕГЕНЕРАТИВНІ ПРОБЛЕМИ.
ДЕГЕНЕРАЦІЯ МІЖХРЕБЦЕВОГО ДИСКУ.
Тут розглянемо детальніше, адже ці деталі знадобляться нам згодом.
Диск він є амортизатором, і з часом має тенденцію до зношування. У нормі це відбувається ближче до старості. Хоча трапляється різне.
Боліти воно буде не обов’язково. Але може. Коли вже болить, то причини, зазвичай дві:
Запалення.
При зменшенні еластичності диск потроху руйнується. Ця мікротравматизація веде за собою набряк і запалення навколо диску. Набряк тисне на механічні рецептори, запалення на хімічні і температурні. Навколишні м’язи при цьому напружуються. Вуаля. Болить.
Нестабільність мікрорухливості.
Оскільки амортизуючі здатності диску порушуються, то рухливість між хребцями відхиляється від умовної фізіологічної норми. На це миттєво будуть реагувати м’язи. Збільшуючи тонус, щоб те все стабілізувати.
Це саме по собі складає сприятливі умови для подальшої м’язової травматизації. Але якщо м’язи не справляються, то нестабільність посилюється. Через це можуть пошкодитись суглоби хребця, суглобові сумки, зв’язки, сполучна тканина, ну і нервові корінці, врешті, також може зачепити. А далі набряк, запалення, і по накатаній.
Це може здаватись прям суттєвою і поширеною хворобою. Але насправді, дегенерація диску сама по собі є лише несприятливим станом, на якому може розвинутись проблема. А може і не розвинутись. І ось чому.
Приблизно у 70х ортопед Уільям Кіркалді-Уілліс описав таку штуку, як “дегенеративний каскад”.
Диск дегенерує, змінює свою структуру і послаблює амортизуючу функцію. Згодом він зменшує висоту і створює через це відносну нестабільність між хребцями. Але потім на краях диску утворюються кістяні нарости (остеофіти), котрі його стабілізують. Жорстко, але ефективно. Це навряд чи можна назвати здоровим вирішенням проблеми, але природа розсудила інакше. У будь-якому випадку подібна рестабілізація набагато краще, аніж нічого.
Подібні історії відбуваються дуже повільно, і здебільшого безсимптомно. Тому люди зазвичай дуже дивуються, коли бачать такі конструкції на МРТ.
Хороша новина таки є. Можна прожити повноцінне життя зі стабілізованим таким чином хребтом і не помітити, що щось було не так.
СПОНДИЛЬОЗ.
Те ж зношування, але вже кісткової тканини хребця. Хребець руйнується, і при можливості стабілізується за рахунок уже знайомих нам остеофітів.
Процес неминучий, після 50 років з цим зіштовхується 80% чоловіків і 60% жінок.
Можна загальмувати, але не спинити. Так само, як і у випадку з дегенерацією диску, біль може викликати лише за несприятливих обставин. Механізм виникнення болю приблизно той же.
АРТРИТИ, АРТРОЗИ І СУПУТНІ ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ.
Хребці з’єднані фасетковими суглобами. Ці суглоби фіксовані зв’язками і упаковані у щільний мішок – суглобову сумку. У сумці знаходиться спеціальна змазка – синовіальна рідина, котра запобігає стиранню хребців.
І уся ця історія може полетіти шкереберть, якщо сумка чи зв’язки пошкодяться, міжхребцевий диск просяде, рідини стане менше і суглоб почне стиратись. Як результат суглоб запалиться і…ну ви зрозуміли. Почне боліти.
При чому, не обов’язково щось там травмувати. Є чудова аутоімунна хвороба – ревматоїдний артрит. При ній оскаженілий імунітет почне атакувати здоровий суглоб. Просто тому що може.
НЕВРОЛОГІЧНІ ПРОБЛЕМИ.
Це вже більш складні випадки. Адже до досить яскравого болю можуть додаватись проблеми з іннервацією. Тобто блокується робота нерва, по котрому йде сигнал від мозку до структури (м’яза, органа, тощо), чи навпаки від структури до мозку. В результаті починаються відчутні збої у роботі.
Почнемо з простого.
КОРІНЦЕВИЙ СИНДРОМ ТА ІНШІ ПРОБЛЕМИ СПИНОМОЗКОВИХ НЕРВІВ.
Знову треба розглянути механізм, щоб не повторюватись далі.
Але взагалі тут все просто. Є спинний мозок, від нього відходить моцний такий нерв. Але відходить не відразу. Нерв з’єднується зі спинним мозком двома окремими корінцями, котрі на виході із твердої мозкової оболонки сплітаються власне цілий нерв. У нас 31 пара таких, бо йдуть вони симетрично на ліву і праву сторону. Кожний нерв керує цілою анатомічною зоною. Передні корінці шлють сигнал від мозку, задні у мозок.
Тепер уявімо, що такий корінець щось застисло, чи він взагалі запалився. Чи подібна халепа сталась з цілим нервом, десь ближче до його початку. Зрозуміло, що нічого хорошого це не передвіщає.
Сигнал перестане проходити до мозку, чи від мозку. Або обидва варіанти відразу.
Колись відсижували собі ногу? Ну так, якісно. Щоб не відчувалась і не тримала. От приблизно це і буде. Тільки гірше і саме не відійде. А ще, буде порушуватись робота органу, котрий з цим нервом зв’язаний.
Такий збій надто суттєвий, щоб лишатись непоміченим. Тож вас обов'язково повідомлять. Дуже зрозуміло повідомлять.
Також вас повідомлять, якщо навколо нерва, чи його корінця станеться запалення з набряком. І хоча в окремих випадках робота нерва може бути не так і сильно порушена, але болітиме воно пекельно.
Причиною такого щастя може бути травма. Чи інфекція. Чи ще щось, про що ми зараз поговоримо.
ІШИАС АБО ЗАЩЕМЛЕННЯ СІДНИЧНОГО НЕРВУ.
Сідничний нерв – здоровезна тварюка. Найтовщий нерв у людському тілі. Але він проходить через грушоподібний м’яз. І якщо цей м’яз вирішить якісно спазмуватись, то сідничний нерв це сильно відчує. Болітиме і вниз по нозі, і вверх до попереку. Болітиме сильно.
СТЕНОЗ ХРЕБТОВОГО КАНАЛУ.
Стеноз – це звуження. Хребтовий канал – це зона у середині хребта, в якій знаходиться спинний мозок, з його оболонками і нервами. Якщо за певних причин кісткової тканини стане занадто багато, то вона почне тиснути на спинний мозок і нерви. З відповідною неврологічною симптоматикою.
А розповідаю я про нього виключно з тої причини, що у 96% випадків стеноз поперекового каналу супроводжується болем у попереку. У 91% випадків він викликає кульгавість, спровоковану все тим же болем.
СПОНДИЛОЛІСТЕЗ.
Ок, рєбзя. Тут дуже важливий момент. Зосередьтесь.
Хребець не може просто так “вискочити”, але може зміститись, від травми, захворювання кісток (це про спондильоз) чи з віком.
І це не одне й те ж саме!
В першу чергу тому, що міцно тримається на зв’язках. А в другу, що попри поширеній думці, такий хребець неможливо одномоментно “вправити”. Принаймні надовго і не зробивши при цьому гарантовано гірше, аніж було.
Завдяки м’язам, зв’язкам та здатності організму нарощувати стабілізуючі остеофіти можна певний час жити з такою штукою без жодних симптомів. Але, коли компенсаторні можливості закінчаться, воно почне боліти. Від запалення, чи від порушення роботи нервів.
СИНДРОМ КІНСЬКОГО ХВОСТА.
Дивіться яка справа. Спинний мозок закінчується на рівні другого поперекового хребця. Але мішок в якому він знаходиться, продовжується аж до куприка.
То що ж знаходиться у цьому проміжку?
Нерви. Багато нервів, що тягнуться від спинного мозку і виходять із хребців так само, як ті, чиї корінці ближчі до тіла спинного мозку. Вся ця штука і дійсно нагадує хвіст.
Враховуючи рухливість поперекового відділу і людський ентузіазм до пригод, це дуже вірне інженерне рішення. Але це не означає, що його зовсім вже неможливо чимось затиснути чи пошкодити.
Досить серйозне порушення, котре окрім болі буде супроводжуватись масштабними розладами чутливості, рухливості і роботи внутрішніх органів тазу.
ГРИЖА ДИСКУ.
Вона ж кила. Вона ж цариця ортопедії-неврології. Принаймні української.
Досить слизька, проблемна тема з купою умовностей.
Якщо узагальнити, то грижа може як викликати купу проблем, так і не викликати їх взагалі.
Детальніше.
Міжхребцевий диск – це щільна оболонка (фіброзне кільце) всередині котрої є рідке ядро. Така конструкція дозволяє рівномірно розподіляти навантаження на хребці.
Цілісність диску може порушуватись, як через дегенеративні причини, про котрі я писав вище, так і через систематичне чи пікове неадекватне навантаження. А може і все відразу вистрілити.
Розглянемо пару проблемних варіантів.
Через зміну структури чи надмірне навантаження ядро диску може почати витискатись назовні. Чим сильніше воно витискається, тим більша вірогідність, що диск почне стискати собою навколишні тканини, чи навіть спиномозковий нерв.
Якщо не пощастить, то уся ця історія запалиться і набрякне. Рецептори бадьоро відрапортують про це наверх, і не вгамуються, допоки проблема не вирішиться.
У розділі з дегенерацією диску я писав про цей механізм. Саме тому і писав.
Коли фіброзне кільце ще тримається, такий стан у нас звуть протрузією. На заході, до речі, цей термін вживають не так часто. Там просто справедливо рахують це початковою формою грижі.
Проблема може посилитись, якщо таке випирання почне підтискати корінці спинного мозку окремо, чи весь кінський хвіст разом.
Врешті диск може взагалі розірватись, і рідке пульпозне ядро вийде назовні. Це вже гарантовано викличе запалення і характерний біль.
Окрім болю виражена кила може спричиняти цілий ворох неврологічних негараздів, обумовлених стисканням чи запаленням важливих нервів.
А у чому ж складність, спитаєте ви?
Справа в тому, що грижа, а ще краще її початкова форма – протрузія, то універсальний цап відбувайло для будь-якого не надто специфічного болю у попереці. “Протрузія викликана остеохондрозом” це майже мантра лінивого ортопеда-невролога.
Супер зручно. Зі старту відправляємо пацієнта на МРТ, знаходимо там пару міліметрів протрузії, прописуємо протизапальні, масажі і стільки апаратної фізіотерапії різноманітними сатанографами, на скільки у пацієнта грошей вистачить. На полегшенні щось бурчимо пацієнту за ЛФК і морально готуємо до операції. Приблизно після цього у пацієнта здають нерви, і він тікає. Проблема вирішена.
І знаєте що тут найгірше? Що це допустима модель лікування. Так реально можна робити за бажання, і ніхто і слова сказати не зможе. Протрузія ж є? Є. Підтверджена? Звісно. Рекомендації вписуються у допустимі? Авжеж. Ну так а чого ви хотіли? Протрузія у вас. От і сидіть на дупці рівно. За можливості. Зробили що могли, лишилась тільки операція, але потім.
А тепер нюанс, котрий повністю міняє уявлення про ситуацію.
Протрузія і механічний, м’язовий біль можуть існувати обособлено. Ну типу є стабілізована роками, безсимптомна протрузія. Люди з таким живуть і помирають від старості не знаючи, що її мали. А є м’язовий біль, від робочого положення, наприклад. Протрузія може на нього опосередковано впливати, а може зовсім не впливати.
Але вона є. І на МРТ її можна побачити і почати довго і нудно лікувати за будь-яким протоколом. Іноді з результатом, а іноді і ні. І такий підхід, то бісова класика.
А ще, підозра на протрузію, то чудовий привід відправити пацієнта на МРТ. Типу симптоматика не неврологічна, але щоб знати точно, давайте впевнимось.
Я розумію, що лікарю цікаво подивитись МРТ, воно інформативне. Але це 50 баксів з кишені пацієнта. І знаєте як часто його у нас призначають, без вагомих підстав? Дуже часто. Майже через раз.
За стандартами ЄС та США, візуальна діагностика призначається для підтвердження лише після повного фізикального обстеження, що відповідає симптоматиці грижі. Тобто м’язовий мануальний тест, сенсорний тест і тест Ласега повинні дати позитивні результати. Причина проста. За МРТ там часто платить страхова, і їй не подобається витрачати зайві гроші безпідставно.
Звісно у тяжких випадках з вираженою неврологічною симптоматикою візуалізація може призначатись відразу.
З лікуванням також є питання, адже без мультидисциплінарної бригади невролог може просто відправити пацієнта шукати щастя там, де є відповідні фахівці. Зробивши на прощання блокаду і призначивши протизапальні. І знову ж таки, ніхто йому й слова за це сказати не зможе. От кинуті таким чином пацієнти і шукають вирішення де інде. Інколи потрапляють у хороші руки, а інколи і до бабки-шептухи.
А ще, у нас, попри світову практику дуже люблять якнайшвидше рекомендувати хірургічний підхід, знову ж таки без нагальної потреби, типу нетримання сечі, паралічу чи болю, котрий нічим не лікується. При чому у європейських гайдлайнах такі операції – це останній крок, котрому передують як мінімум півроку безрезультатного консервативного лікування.
Але як би там не було, записувати мене до грижодисидентів зарано. Грижі усіх рівнів існують. Зустрічаються не так вже й рідко, викликають біль і потребують діагностики та лікування.
Я можу ще довго писати про грижі і протрузії, але це не основна тема статті.
Тут буде міні висновок. Протрузія не завжди(!) буде основною причиною болю у попереку. Вмикайте голову, відповідально ставтесь до вибору лікаря і налаштовуйтесь на консервативне лікування.
Ок, годі про грижі, повернемось до болю в попереці загалом.
ПСИХОСОЦІАЛЬНІ ПРИЧИНИ
Чим далі, тим більше розглядаються психосоціальні причини, котрі посилюють, чи навіть провокують біль у попереці. Особливо неспецифічний.
Тривожні і поведінкові розлади, стрес та депресія здатні викликати біль у попереку самі по собі.
Ймовірних механізмів виникнення болю там багато і вони досі обговорюються. Мені подобається концепція змінених рухових стереотипів, котрі задають неадекватне навантаження скелетним м’язам. Тобто, людина починає рухатись інакше і перевантажує цим тіло.
Ці ж стани можуть призводити до кастрофізації вже існуючого механічного болю. Наприклад, у тривожної людини від незручного стільця і браку фізичної активності спина заболіла, а їй здається, що це вона вмирає так. Подібне психічне напруження підсилює м’язовий тонус, і відповідно, болить вже сильніше, що лише підтверджує припущення про помирання.
Саме тому в гайдлайнах ЄС та США ви можете знайти антидепресанти у рекомендаціях по фармлікуванню болю у попереку.
ІНШІ ПРИЧИНИ
Власне, біль у попереку може бути пов’язаний зовсім не з попереком. Його можуть викликати як вторинний симптом такі речі як:
Захворювання нирок, включаючи камені
Ендометріоз Фіброміалгія Пухлини Вагітність, звісно ж.
Із цього списку лише біль при вагітності має варіанти вирішення альтернативні “почекати”.
Досить дивно, але у цій частині я не розглядав суто остеопатичні причини виникнення болю у попереку. Зазвичай вони усі пов’язані з м’язово-фасціальною системою і підпадають під визначення механічного болю. А ще, через те, що мені справді трішечки шкода людей котрі сумлінно читають цю гору тексту. Я опишу їх окремою статтею для вас.
ЧАСТИНА ТРЕТЯ – ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ
ДІАГНОСТИКА.
По-перше, дякую, що хоча б намагались осилити попередню частину.
По-друге, тепер вам зрозуміло, скільки саме причин можуть викликати біль у нижній частині спини, і як важливо їх виокремлювати. Адже специфічні захворювання потребують специфічного лікування і мають свій унікальний шаблон особливостей, варіантів та обмежень.
Отже, є єдиний адекватний спосіб нічого не наплутати і вірно зрозуміти ситуацію, а саме….
ВАМ ПОТРІБЕН ЛІКАР!
Насправді. Особливо, коли це гострий біль, чи коли його раніше не було. Варіантів надто багато, і для вірної діагностики потрібен вузький фахівець. Як правило це ортопед. Але можете сміливо починати з сімейного лікаря, іноді його буває достатньо.
Як у світі взагалі діагностується біль у попереку? Я опишу загальні положення клінічних рекомендацій США, Європи, Австралії та Нової Зеландії.
Діагностичне сортування.
Здебільшого, воно може здійснюватись на первинній ланці. А саме через вже згаданого сімейного лікаря. Саме він може визначити, неспецифічний це біль чи викликаний конкретним захворюванням зі спису у попередній частині статті? Чи є корінцевий синдром, або інша неврологічна симптоматика?
Червоні прапорці.
Сукупність маркерів чи симптомів, котрі можуть свідчити про серйозніші за біль проблеми зі здоров’ям, які треба невідкладно вирішувати.
Фізикальне обстеження.
Різноманітні тести, ортопедичні та неврологічні. Огляд, обмацування, виконання акробатичних етюдів різної складності. Ви прям відчуєте, що з вами щось роблять.
На цьому етапі лікар вже може ставити діагноз, попередній, чи остаточний.
Жовті прапорці.
Під ними розуміють психосоціальні фактори, котрі знижують ефективність лікування. Ця розвага починається з повторного візиту, і скоріше за все не в українських лікарів.
Якщо по попереднім пунктам все чисто, то порядний лікар вже перейде до нескладної терапії. Але якщо певні підозри все ж таки виникли, то починається другий діагностичний етап.
Лабораторні дослідження.
Кров, сеча, оце все. Для них потрібна вже певна аргументація, але завдяки реформі первинної ланки, базові аналізи у сімейного ви вже оплатили з податків.
Електродіагностика.
Використовується для підтвердження проблем з іннервацією.
Зазвичай це дослідження нервової провідності. Електроміографія. В певних випадках електронейроміографія.
Це дозволить зрозуміти проходить взагалі сигнал по тому нерву чи ні.
Візуалізаційна діагностика.
У світовій практиці не призначається без явної потреби і попередніх обстежень. Використовується тільки для підтвердження попереднього діагнозу.
Радіологічні дослідження.
Рентген для візуалізації кісткової тканини. Чули? Лише кістки!
КТ для кісток і певних м’яких тканин. Тут вже можна на диск подивитись, знайти стеноз чи пухлину.
МРТ. Золотий стандарт діагностики грижі, наприклад. Показує майже все, що може зацікавити. А якщо контраст ввести показує ще більше.
Це не вичерпний список, але усі інші обстеження відносяться здебільшого до уточнюючих.
ЛІКУВАННЯ
Знову ж таки звернемось до світової практики.
Відразу обмовлюсь, що тут я не буду розписувати детальне лікування під кожне специфічне захворювання. Рекомендації стосуються саме неспецифічного болю у нижній частині спини. Радикулопатії у певних формах також входять до цих рекомендацій, тому що лікувальна тактика здебільшого не змінюється.
Лікування відбувається по логіці просування від найпростіших методів з поступовим їх ускладненням.
ГОСТРИЙ БІЛЬ.
Цей тип болю може проходити самостійно у більшості не надто складних випадків. Це відноситься також до болю при протрузіях та радикулопатіях. Тож загалом можна було б просто почекати, але пацієнт завжди проти такого підходу. Гострим біль вважається приблизно до 12 тижнів.
Інформаційний супровід.
Це просте і зрозуміле пояснення того, що саме відбувається з пацієнтом. Біль у попереку, навіть сильний – не кінець світу (навіть коли так здається), і він обов’язково мине через певний час.
Основною світовою рекомендацією є збереження рухового режиму. Таким чином набряк швидше розсіюється, а запалення не призводить до патологічних змін у сполучній тканині.
Тобто, навіть якщо сильно болить треба максимально багато рухатись, це зменшить кількість днів з болем і убереже від ускладнень і подальшої реабілітації.
Ліки.
Зберігати спокій і руховий режим не надто просто, коли болить спина, а ти не мазохіст.
Тому прописують ліки. Щоб знеболити і зменшити набряк.
Перша лінія – це парацетамол. Все. Тупо парацетамол.
Весь цивілізований світ п’є і норм.
Друга лінія – нестероїдні протизапальні засоби.
Оці усі ібупрофени з диклофенаками і далі по списку.
Коли і цього замало, в залежності від сили болю та країни вам можуть запропонувати скелетні міорелаксанти, локальні знеболювальні чи навіть опіати на короткий термін.
Людина задарма страждати не повинна.
Постільний режим не рекомендує ніхто. В деяких країнах дозволяють не більше двох діб, коли вже зовсім все погано.
Також, з дозволу лікаря, можна використовувати холод в перші дні.
Логіка проста, змусити рецептори надсилати температурний сигнал замість больового, а також вгамувати запалення.
Вправи та апаратні методи лікування в гострий період не рекомендуються.
Щодо будь якого виду мануальної терапії консенсусу немає. Одні країни можуть рекомендувати, як додатковий метод полегшення болі, інші навпаки.
Зі своєї власної практики можу відмітити, що результативність досить помірна, і в перші дні гострої болі я намагаюсь все ж таки не працювати. Здебільшого з етичних міркувань.
ХРОНІЧНИЙ БІЛЬ.
Менш виражений і рахується з 12го тижня.
Повністю збігаються рекомендації з інформаційного супроводу і збереження рухового режиму.
Ліки.
Використовуються вибірково і у меншій кількості, по причині більш тривалого лікування.
Це вже знайомі нам парацетамол та НПЗЗ.
В певних випадках помірне використання міорелаксантів, хоча останнім часом від цієї практики відмовляються.
Протисудомні препарати при неврологічних порушеннях, та обережне використання опіатів.
І вже тут додатковим вибором є призначення антидепресантів, котрі можуть зменшувати катастрофізацію болю, її емоційне забарвлення і…лікують депресію, якщо така з’явилась чи була початково.
Вправи.
Вправи добре себе зарекомендували в комплексній терапії хронічного болю.
Вони розширюють діапазон руху, збільшують силу та еластичність м’язів, зменшують набряки та покращують кровопостачання та обмінні процеси.
І головне впливають на саму причину механічного м’язового болю. А ще зменшують вірогідність рецидиву болі у попереку.
Коротше кажучи, вправи – топчик. Не лінуйтесь.
Мануальна терапія.
В найширшому з можливих сенсів.
Також рекомендована для використання більшістю країн. При чому ніхто особливо не наголошує на формі мануальної терапії. Це справедливо, адже певні методи будуть ефективними для певних випадків.
Наприклад, рекомендації по Австралії та Новій Зеландії включають остеопатію. Частина країн Європи – хіропрактиків.
Але загалом, у рекомендаціях фігурує у ролі виконавців мультидисциплінарна бригада, де знайдеться фахівець, котрий може щось зробити руками.
Мета мануальної терапії приблизно така ж як і у вправ. Вплив на покращення біомеханіку рухів і рухливість склетно-м’язової системи. Але це пасивний метод, тож по ряду показників вправи він не замінить.
ОСТЕОПАТІЯ
Наразі остеопатія взагалі і краніосакральна терапія зокрема мають певну кількість досліджень пристойної якості, котрі підтверджують їх ефективність при хронічному болі у нижній частині спини. Використання цих методів мають підтвердження по зменшенню інтенсивності болю та зниженню використання знеболювальних ліків.
Завдяки цим даним можна рекомендувати метод як безпечний та ефективний засіб терапії болю у попереці.
Ну і щоб не бути голослівним, додам кілька посилань.
ДОПОМІЖНЕ.
Ці штуки не входять до першочергових програм лікування і мають неузгоджену ефективність. Тож використовуються на розсуд лікаря.
Я все ще хочу нагадати, що доказова медицина – це в першу чергу інструмент. До того ж інструмент динамічний. Його основна мета економити час та ресурси. Для цього предметом першочергового вибору пропонуються методи та інструменти з найзрозумілішим механізмом, чи принаймні з самим передбачуваним результатом. Тобто те, що можна взяти і воно точно буде працювати при визначених умовах.
При чому, не обов’язково працювати з найкращим результатом, але зі стабільним.
Переваги очевидні, недоліки також.
Тож методи з недостатньо доведеною на даний час ефективністю не є поганими, лише менш прогнозованими. Тому використовуються не першочергово і під конкретний випадок.
Отже.
З доступного, це тепло за згодою лікаря. Тепло зменшує жорсткість тканин та скутість у рухах.
Акупунктура.
При чому не уточнюється яка саме. Хоча, скоріш за все маються на увазі варіанти з методом сухої голки чи апаратна акупунктура з електричним током.
Різні аплікатори по типу Ляпко також будуть, так чи інакше, працювати при хронічному болі. Принаймні, допоки ти на них лежиш.
Електростимуляція.
Різні приблуди, котрі носяться на тілі та фігачать легким струмом болючу ділянку, відволікаючи рецептори від посилання больового імпульсу.
Когнітивно-поведінкова терапія.
З очевидного, розбираємось з тривожністю, депресією і оцими психосоціальними факторами котрі провокують, чи викликають біль у попереку.
З неочевидного, замінюємо поведінкові моделі на такі, в котрих тіло може поперек не так сильно навантажувати, та вчимося не перетворювати біль на кінець світу.
Пробачте мене, фахівці з КПТ, за таке грубе спрощення.
Ін’єкції стероїдів та анестетиків у м’язи чи тверду мозкову оболонку.
Таким чином знімається запалення, та досягається короткочасне знеболення у самий тупий, але ефективний спосіб.
Досить. Реально досить.
За допоміжні та альтернативні підходи я міг би писати дуже довго, але обмежимось тим, що є. До речі, увесь розділ з альтернативою взятий з матеріалів Національного інституту неврологічних розладів та інсульту при Національному Інституту Здоров’я США.
Ок.
Будемо завершувати.
Сподіваюсь, ви тепер непогано орієнтуєтесь у питаннях болю у попереку. І якщо вам не поталанить з ним зіштовхнутись, ви будете знатимите, як діяти.
ВИСНОВКИ.
Біль у нижній частині спини – бридка штука, що псує багатьом життя.
У переважній більшості випадків, це неспецифічний механічний біль пов’язаний з м’язами, зв’язками чи сполучною тканиною. Неприємний, але загрози не несе.
При своєчасному зверненні до лікаря він швидко діагностується і дешево лікується.
Існують більш специфічні види болю, котрі складніші в діагностиці і лікуванні.
Вони можуть призводити до серйозних наслідків. Зверніться до лікаря якомога швидше, щоб спростувати їх, чи підтвердити та своєчасно почати лікування. Це заощадить ваш час та гроші.
Інколи біль у попереку не пов’язаний з попереком, і свідчить про щось реально лихе. Не кидайте себе напризволяще.
Українські стандарти діагностики і лікування страждають на надлишковість, а міжнародні простіші, аніж могло б здаватись.
ПІСЛЯМОВА.
Я хотів би подякувати Національному Інституту Здоров’я США, Національному Інституту Неврологічних Розладів та Інсульту США, European Spine Journal, National Center for Biotechnology Information, American College of Physicians, American Association of Neurological Surgeons, North American Spine Society, The National Institute for Health and Care Excellence та МОЗ України за люб’язно надані у відкритий доступ матеріали, котрі я безсоромно використав для підготовки цього гайду.
Будьте здорові!